Poznań, dnia ...............
Oświadczenie o niekaralności i zobowiązaniu do przestrzegania podstawowych zasad ochrony nieletnich przed krzywdzeniem
Ja,
posiadający/-a numer PESEL
oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności lub przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.
Ponadto oświadczam, że zapoznałem/-am się z zasadami ochrony dzieci obowiązującymi w Przedszkolu nr 82 „Mali Ogrodnicy” w Poznaniu i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
……………………………………………………
(podpis)